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Hematoma na cabeça: sempre precisa de cirurgia?

O que poucos sabem sobre o hematoma subdural crônico e o tratamento que nem sempre passa pela sala de cirurgia.

Escrito por Dr. Cézar Kabbach, neurocirurgia vascular e base do crânio·6 min de leitura

Sangrou no cérebro, o reflexo é pensar em cirurgia na hora. Mas, como eu explico para as famílias, nem todo hematoma precisa de bisturi. Deixa eu te mostrar o que pesa de verdade nessa decisão.

O que é o hematoma subdural crônico

É sangue que se acumula devagar entre o cérebro e suas membranas. É comum no idoso, muitas vezes depois de uma batida tão leve que a pessoa nem se lembra. Quem usa anticoagulante tem risco maior.

Por crescer devagar, ele pode levar semanas até dar sintoma: dor de cabeça, confusão, desequilíbrio ou fraqueza de um lado.

Tomografia de crânio com hematoma subdural crônico — Hematoma subdural crônico na tomografia: a coleção de sangue se acumula entre o cérebro e suas membranas e vai empurrando o cérebro para o lado oposto.Imagem: James Heilman, MD, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Nem sempre é cirurgia

Em casos selecionados, com hematoma menor e poucos sintomas, dá pra tratar com remédio e acompanhamento de perto. Um detalhe que surpreende: a atorvastatina, um remédio de colesterol, pode ajudar a frear e reabsorver o hematoma (estudo publicado na JAMA Neurology).

E o corticoide? A dexametasona já foi rotina, mas estudos recentes mostraram desfecho pior, principalmente no idoso. Por isso eu tenho evitado.

“Existe tratamento medicamentoso para esse hematoma, não só cirúrgico.”

Dr. Cézar Kabbach, no consultório

E quando a cirurgia é o caminho

Hematoma grande, sintoma importante ou que piora: a drenagem é um procedimento seguro e resolve. O exagero é achar que é sempre, ou que nunca. Nem correr pro bisturi, nem ignorar.

Por que acontece tanto no idoso

Com o passar dos anos o cérebro perde um pouco de volume, e as pequenas veias que atravessam o espaço entre ele e suas membranas ficam mais esticadas. Uma batida leve, daquelas que ninguém registra, pode ser suficiente para romper uma dessas veias. O sangramento é pequeno e lento, e é por isso que ele demora semanas para dar sintoma.

Quem usa anticoagulante ou antiagregante entra num grupo de risco maior, e isso vale tanto para o aparecimento quanto para a decisão do tratamento. Uma parte importante da conversa é justamente o que fazer com essa medicação, e essa decisão não é isolada: envolve o motivo pelo qual ela foi prescrita, que muitas vezes é o coração.

Como o quadro é lento, ele costuma ser confundido com outras coisas. A família descreve confusão, lentidão, desequilíbrio ou uma fraqueza que apareceu de mansinho, e a primeira suspeita raramente é sangue na cabeça. Por isso a regra prática que eu repito: mudança de comportamento ou de marcha que se instala em semanas num idoso merece uma tomografia, mesmo sem histórico de queda.

“Se ele está sem sintoma e o hematoma não aumentar, está tudo bem.”

Dr. Cézar Kabbach, no consultório

Procure atendimento no mesmo dia se

A confusão piorar, aparecer sonolência que não passa, houver vômitos repetidos, perda de força de um lado do corpo, dificuldade para falar ou uma dor de cabeça que piora progressivamente. Em quem usa anticoagulante, o limiar para procurar ajuda é ainda mais baixo.

Como isso chega no consultório

É um dos casos em que a família chega mais assustada que o paciente. Um senhor mais velho começa a ficar confuso, desequilibrado, ou perde força de um lado. Ninguém lembra de nenhuma batida, ou lembram de uma batida boba, de semanas atrás. A tomografia mostra sangue acumulado, e a palavra cirurgia entra na conversa antes de qualquer outra. Nem sempre ela é a resposta. Em casos selecionados dá para acompanhar de perto e tratar com medicação, refazendo a tomografia. Quando a drenagem é mesmo necessária, ela é um procedimento seguro e resolve.

Situação ilustrativa, montada a partir de atendimentos reais. Nenhum paciente específico é descrito.

O vocabulário do seu laudo

As palavras que aparecem no exame e quase nunca são explicadas.

Subdural: O espaço entre o cérebro e as membranas que o envolvem, onde esse tipo de sangue se acumula.
Crônico: Aqui não significa para sempre: significa lento. É o sangramento que leva semanas para dar sintoma.
Desvio de linha média: Termo do laudo que descreve o quanto o cérebro foi empurrado para o lado oposto. É um dos dados que pesam na decisão de operar.
Drenagem: O procedimento que retira a coleção de sangue, em geral por um orifício pequeno no crânio.
Anticoagulante e antiagregante: Medicações que dificultam a coagulação. Aumentam o risco desse tipo de hematoma e entram na decisão do tratamento.

Para levar com você

O hematoma subdural crônico é um acúmulo lento de sangue.
É comum no idoso, muitas vezes após uma batida leve.
Nem todo caso precisa de cirurgia.
A atorvastatina pode ajudar em casos selecionados.
O corticoide caiu por desfecho pior no idoso.
Quem decide o tratamento é a avaliação de cada caso.

Perguntas para levar à consulta

Anote as respostas. Sair da consulta com isso escrito vale mais do que tentar lembrar depois.

Qual é o tamanho do hematoma e quanto ele está empurrando o cérebro?
No meu caso, dá para acompanhar ou a drenagem é necessária?
O que fazer com o anticoagulante que eu tomo?
Se for acompanhar, quando eu repito a tomografia?
Quais sinais devem me fazer voltar ao hospital antes disso?
Existe risco de o hematoma voltar depois do tratamento?

Este guia nasceu de perguntas reais de consultório e tem finalidade educativa. Ele não substitui uma avaliação médica: o diagnóstico e a conduta dependem do seu exame e das suas imagens.

Referências

Jiang R et al. Atorvastatin for chronic subdural hematoma (ATOCH), ensaio clínico randomizado. JAMA Neurol, 2018. DOI
Hutchinson PJ et al. Trial of dexamethasone for chronic subdural hematoma (Dex-CSDH). N Engl J Med, 2020. DOI

Imagem: James Heilman, MD, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons.

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Perguntas que eu mais escuto sobre isso

O que é um hematoma subdural crônico?

É sangue que se acumula devagar entre o cérebro e suas membranas. É comum no idoso, muitas vezes depois de uma batida tão leve que a pessoa nem se lembra, e quem usa anticoagulante tem risco maior.

Todo hematoma na cabeça precisa de cirurgia?

Não. Em casos selecionados, com hematoma menor e poucos sintomas, dá para tratar com medicação e acompanhamento de perto. O exagero é achar que é sempre, ou que nunca.

Quando a cirurgia passa a ser o caminho?

Quando o hematoma é grande, quando o sintoma é importante ou quando o quadro piora. Nesses casos a drenagem é um procedimento seguro e resolve.

Não teve queda nenhuma. Ainda pode ser isso?

Pode. É comum o trauma ter sido tão leve que ninguém registrou, e em parte dos casos não se identifica nenhum trauma. É por isso que uma mudança de comportamento ou de marcha instalada em semanas num idoso merece investigação mesmo sem histórico de queda.

Vou ter que parar o anticoagulante?

Essa decisão é individual e não é tomada só pela cabeça: envolve o motivo pelo qual a medicação foi prescrita, muitas vezes cardiológico. É uma conversa entre as equipes, e nunca deve ser feita por conta própria.

O hematoma pode voltar depois de drenado?

Pode acontecer, e por isso existe acompanhamento com exame depois do procedimento. A recorrência é uma das razões pelas quais o seguimento não termina no dia da alta.

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